Borgere i Esbjerg Kommune, der efter en individuel vurdering har behov for indsatser eller vejledning. Henvendelsen kan komme fra egen læge, speciallæge, sygehus, pårørende, venner ol.
Stratificeringsmodel som forståelsesramme for borgerens egen mestring af funktionsevnenedsættelse
Model med borgerprofiler udarbejdet til anvendelse i kvalitetsstandarder i stedet for den nuværende model fra Fællessprog II, der alene omhandler 17 udvalgte ICF-koder. Modellen anvendes til at beskrive funktionsevnenedsættelsen og anvendes til afgrænsning af målgrupperne, når det vurderes, hvem der er berettiget til hvilke indsatser fra Sundhed & Omsorg, efter Servicelovens § 83, 84 og 86 samt Sundhedslovens § 138.
Gruppe A
Borger med afgrænset funktionsevnenedsættelse (udfordring på få ICF-koder) og god mestringsevne
Borgeren kan selv mestre hverdagslivets aktiviteter. Borgeren kan opleve at mangle handlekompetence på et afgrænset område. Egne ressourcer og ressourcer fra netværk kan kompensere for dette. Borgeren bevidstgøres i forbindelse med samtale omkring egne ressourcer.
Der kan under samtalen være behov for rådgivning/vejledning om, hvad borgeren skal være opmærksom på, og hvad borgeren selv kan gøre for at håndtere hverdagen med sygdom, midlertidig funktionsnedsættelse eller handicap. Ved behov kan der vejledes om foreningstilbud, relevante aktiviteter, som borgeren selv kan etablere kontakt til, frivillige, hensigtsmæssige arbejdsredskaber og/eller hensigtsmæssige arbejdsteknikker. Det kan være relevant at udarbejde øvelsesprogram, som borgere selv kan varetage.
Gruppe B
Borger med kompliceret funktionsevnenedsættelse (udfordring på mange ICF-koder) og god mestringsevne
Borgeren oplever at være handlekompetent i forhold til håndtering af hverdagslivet med kronisk sygdom eller handicap. Borgeren har ressourcer til at mestre livet med kronisk sygdom eller handicap, men kan have problemstillinger, som gør situationen svær at håndtere.
Et koordineret forløb med udviklingspotentiale – ”Gør borger til mester” eller udviklende indsats suppleret med rådgivning/vejledning vil kunne gøre borgeren i stand til igen at mestre hverdagens aktiviteter. Der kan være behov for koordinering med andre tilbud. Der kan i en periode være behov for kompenserende indsats f.eks. ved restriktioner og/eller flere problemstillinger på samme tid.
Gruppe C
Borger med afgrænset funktionsevnenedsættelse (udfordring på få ICF-koder) og nedsat mestringsevne
Borgeren oplever på grund af funktionsevnenedsættelse som følge af handicap eller kronisk sygdom manglende handlekompetence inden for et afgrænset område i forhold til håndtering af hverdagen. Borgeren har svært ved at motivere sig selv og/eller har svært ved at mobilisere ressourcer hos sig selv eller i sit netværk til at støtte op omkring udfordringen. Borgeren oplever ofte at være bekymret, nervøs, angst og/eller ensom.
Forløb med få problematikker, hvor graden af den nedsatte mestringsevne afspejles i behovet for indsats.
Borgeren kan have et midlertidigt behov for at blive understøttet professionelt i forhold til igen at kunne mestre hverdagslivet med kronisk sygdom.
Borgeren kan have behov for at erhverve sig selvkompetence, så borgeren lærer at tro på egne evner for at kunne arbejde målrettet med håndterbarheden af egen livssituation. Borgeren kan have behov for kompenserende indsats til understøttelse undervejs. Borgeren skal støttes i at udvikle mestringsevne, så borgeren kan være længst muligt aktiv i eget liv.
Gruppe D
Borger med kompliceret funktionsevnenedsættelse (udfordring på mange ICF-koder) og nedsat mestringsevne
Borgeren oplever manglende handlekompetence på flere områder i forhold til håndtering af hverdagslivet med kronisk sygdom. Borgeren oplever ikke at have ressourcer, kontrol og styring i forhold til at mestre livet med kronisk sygdom. Borgeren oplever ofte at være bekymret, nervøs, angst og/eller ensom. Borger har svært ved selv at sætte mål og bidrage til handleplan og løsningsforslag.
Et længerevarende koordineret forløb, hvor der er behov for kombination af udviklende og kompenserende indsatser og i mindre grad råd og vejledning til borgeren.
Målet er, at borgeren kan udføre flest mulige af hverdagens aktiviteter evt. med støtte. Forløb med mange problematikker, hvor graden af den nedsatte mestringsevne og funktionsevnenedsættelse afspejles i behovet for tværfaglig- og/eller tværsektorielt koordinerede indsatser.
Borger skal støttes i at udvikle mestringsevne, så borgeren kan være længst muligt aktiv i eget liv.
Arbejdsmodel i afdækning af graden af handlekompetence/mestringsevne
| Høj grad |
Lav grad |
| Kan tage initiativ |
Har svært ved at tage initiativ |
| God selvindsigt |
Har lav grad af selvindsigt |
| Kan prioritere |
Har svært ved at prioritere |
| Kan træffe kloge og rigtige valg/beslutninger |
Har svært ved at træffe beslutninger |
| Kan se eget bidrag i indsatsen |
Har svært ved at se eget bidrag i indsatsen |
| Kan reflektere |
Har svært ved at reflektere |
| Vidende/oplyst |
Er ambivalent |
| Motiveret |
Er usikker, nervøs og bekymret |
| Engageret |
Er angst |
| Har succesoplevelser at bygge videre på |
Mangler tro på egne evner |
| Er handlekompetent |
Mangler handlekompetence |
| Ser muligheder frem for begrænsninger |
Ser begrænsninger frem for muligheder |
| Hensigtsmæssige mestringsstrategier |
Uhensigtsmæssige mestringsstrategier |
Borgernes forskellige behov kan desuden beskrives således
De stabile behov:
Er karakteriserede ved, at de umiddelbart kan identificeres. Den behovsrelaterede indsats kan planlægges og leveres fortrinsvis i hjemmet. Visse afvigelser kan forekomme i leverancen, f.eks. ændringer i tidspunktet for levering af indsatsen.
Indsatsen ved stabile behov ændres oftest ved en formaliseret revurdering.
De variable behov:
Er karakteriserede ved, at indsatsen kun i begrænset omfang kan planlægges i detaljer. Eksempler herpå er indsats ved toiletbesøg og forflytninger. Borgere med variable behov vil oftest selv kunne tilkalde indsatsen via nødkald.
De ustabile behov:
Er karakteriserede ved, at de kan opstå pludseligt og uvarslet. Indsatsen kan ikke planlægges. En kompensation for det opståede behov kræver, at borgeren selv kan gøre opmærksom på behovet, eller at plejepersonalet (eller pårørende) fysisk er til stede og kan reagere relevant på borgerens signaler.
Ustabile behov opstår ofte i forbindelse med:
- konfusion
- demens
- svækkelse i forlængelse af alvorlige somatiske sygdomme
- angst/utryghed
- depressioner
- afasi og sansedefekter
- faldtendens
De ustabile behov kræver ofte en indsats, der beror på et umiddelbart skøn i den givne situation. Et kvalificeret skøn kræver et grundigt kendskab til borgerens vaner/mønstre og evt. grundlæggende sygdom.
Afhængigt af behovets karakter vil indsatsen blive leveret straks, eller personale med de fornødne kvalifikationer vil blive tilkaldt.
De indsatsområder, der typisk vil være tale om, går fra guidning, trøst og omsorg for den demente borger til komplicerede sygeplejehandlinger i form af observation af sygdomsudvikling og bevidsthedsniveau, afhjælpning af vejrtrækningsproblemer, sondeernæring, smertebehandling ol.